Dit formulier uitprinten, invullen, ondertekenen en opsturen naar;
J W van Galen
Tav Vakantiereizen op maat
Biesboschstraat 74
3207BC Spijkenisse
U kunt deze ook bij ons aanvragen, 06 1290 1512 of via het contactformulier
U kunt ook per E-mail inschrijven via het contactformulier op deze site.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Naam
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Straat;
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Postcode; Woonplaats;
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Geb. datum; - - (man) - (vrouw)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telefoon: Privé; Thuisblijvers;
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Schrijft in op de reis? Datum?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Naam en telefoon huisarts;
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korte omschrijving handicap;
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Welke hulp heeft u nodig?
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Gebruikt u medicijnen? zo ja welke?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lengte? Gewicht?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bent u rolstoel afhankelijk? ( Ja ) - ( Nee ) Zo ja; welk percentage?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kunt u al of niet met hulp lopen? ( Ja ) - ( Nee ) Zo Ja welk percentage?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Wenst u hulpmiddelen mee te nemen? ( Ja ) - ( Nee ) Zo ja welke?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Wenst u een annuleringverzekering? ( Ja ) - ( Nee )
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Naar waarheid ingevuld
Datum Plaats
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Handtekening deelnemer Indien van toepassing ouder of verzorger
--------------------------------- -----------------------------------
